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Les "bonnes" pratiques officinales
17 juillet 2013

Ca arrive...

Erreur de délivrance :

 

 

             Une cliente vient de nous apprendre que son ami a fait un malaise à la suite de la délivrance d’un mauvais dosage de son traitement. (400 au lieu de 200mg).

Elle continue à se servir chez nous mais nous prévient qu’elle pense porter plainte.

Le boss n’est pas là, l’assistante l’appelle en urgence.

 

             Aye, ça fait mal !

Tout d’un coup, j’ai une boule au ventre. Je suis sûre que je blanchis à vue d’œil.

Je me souviens avoir fait une ordonnance avec ce princeps, il n’y a pas si longtemps.

La cliente partie, je vérifie vite la facturation en compte.

Ce ne sont pas mes initiales mais bon, ça veut rien dire, il arrive qu’on oublie de les changer.

Je visualise le scan. Ce n’est pas mon écriture…

En fait, je l’ai bien servi mais c’était le mois dernier. Là ; il s’agit du renouvellement. Une collègue l’a délivré.

            Ouf, je suis soulagée.

Je sais bien qu’on n’est pas à l’abri d’une erreur. Mais c’est rassurant quand on n’est pas concerné. Ma collègue (qui est absente aujourd’hui) va se sentir très mal demain. Je compatis de tout mon cœur parce que ça va être dur.

Déjà, faire une erreur c’est dur à assumer mais quand le client fait un malaise…

Je déteste cette situation. On est impuissant, on ne peut pas revenir en arrière, on s’en veut énormément et en même temps, en tant d’années de carrière, comment ne jamais se tromper ?

Je me sens déjà mal alors que ce n’est pas moi qui ai fait l’erreur.

J’appréhende demain et la réaction de ma collègue.

Le client, lui, est déjà pris en main. Le pharmacien l’a appelé ainsi que son médecin.

J’espère que tout ira bien…

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Commentaires
L
Effectivement, ça arrive. Nous avons un certification qualité qui nous impose un double contrôle via le logiciel. L'adjoint y passe près d'une heure par jour quand elle le peut. Cela permet d'anticiper les erreurs s'il y en a, et de faire le nécessaire auprès du patient (encore faut-il que les coordonnées téléphoniques soient renseignées dan la fiche client)
B
c plus que dingue!! la fatigue, le stress, engendrent ce genre de situations, le client qui pianote sur le comptoir, le titulaire qui nous demande de ne pas trainer à la délivrance quand il y a du monde dans l'officine, M...!!! on ne délivre pas des bonbons ! avec les nouveaux logiciels il y a possibilité de mettre en place le double contrôle des ordos. il faut juste que le titulaire veuille prendre le temps de le faire, 1/4 d'heure 20 min par demi journée (c pas le bout du monde pour éviter une catastrophe)
L
Tu connais ce moment?? Tu fais une opération simple sur un bout de papier. une addition toute bête et tu recomptes et tu recomptes et c'est toujours faux. Et pourtant, tu essaies à nouveau et c'est toujours faux...<br /> <br /> Parfois, quand on est fatigué on peut bloquer sur un chiffre (ou un mot) et repasser dix fois dessus sans trouver l'erreur... C'est énervant!! <br /> <br /> J'essaies moi aussi de faire comme tu le dis et parfois tu te rends compte de l'erreur qu'à la troisième lecture! c'est dingue!!
P
AÏe dur dur en effet, on déteste tous ça ! Et toujours l'appréhension : est-ce que c'est moi qui ai délivré ? et bien sûr, "ouf" quand ce n'est pas le cas, ce qui n'empêche pas de compatir au stress que va ressentir la collègue.<br /> <br /> Pour ma part, en prévention( mais rien ne permet à 100 % d'être sûr de ne pas faire d'erreur de délivrance) : 1ère lecture de l'ordonnance (en entier) quand le client me la remet; 2° lecture au fur et à mesure que je sors les médicaments; 3° lecture quand je saisis à l'ordi; 4° lecture (en entier toujours et avec une attention particulière aux dosages et aux poso ) quand je les mets dans le sac. (parfois le client apporte un sac et me "pique" les boîtes au fur & à mesure...pff je ne peux pas l'en empêcher, hélas).<br /> <br /> <br /> <br /> Bon c'est juste un "truc", mais ça rassure un peu....
S
Bonjour,<br /> <br /> <br /> <br /> une situation difficile. Comme tu dis, ça arrive...<br /> <br /> J'ai une boule au ventre aussi dès que j'entends "erreur de délivrance".<br /> <br /> Personne n'est à l'abri.<br /> <br /> <br /> <br /> En fait, il faudrait s'établir de vraies "procédures qualité". Et les enseigner dès le départ. Des choses basiques, telles que :<br /> <br /> - garder l'ordonnance avec vous lorsque vous sortez les médicaments.<br /> <br /> - vérifier pour chaque boîte nom/dosage/forme/nombre de comprimés (ça paraît con, mais ça aide)<br /> <br /> - revérifier tout ça DEVANT le patient<br /> <br /> - double attention sur les génériques vs princeps<br /> <br /> <br /> <br /> Ce serait bien d'avoir des procédures écrites dès l'école, en fait.<br /> <br /> Mais je n'en ai jamais vu.
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  • Ce que j'ai vécu, vu, entendu en 20 ans de carrière en pharmacie. Le travail, la formation, l'évolution de la profession, mais aussi les fraudes, les dérives, les abérations du système. Les amitiés, les relations avec les clients, les cas difficiles aussi
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